您好!欢迎访问咸阳秒康医疗科技有限公司
欢迎来电咨询:13992083919
您的位置: 首页 > 新闻中心 > 咸阳【规范与指南】中国血糖监测临床应用指南(2021年版)

咸阳【规范与指南】中国血糖监测临床应用指南(2021年版)

文章出处:xianyang.sxmiaokang.com | 发布时间:2021-11-08 11:45

咸阳医用隔离眼罩生产咸阳医用护目镜咸阳医院专用护目镜


文章来源:
中华糖尿病杂志, 2021, 13(10): 936-948.

作者:中华医学会糖尿病学分会

通信作者:包玉倩,上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 200233,Email:yqbao@sjtu.edu.cn;朱大龙,南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科 210008,Email:zhudalong@nju.edu.cn


摘要

血糖监测是糖尿病管理的重要内容。随着科学技术的进步,血糖监测的方法不断向便捷、准确、微创及无创的方向发展,为临床工作带来很大的便利。近年来,国内外在血糖监测领域的临床研究成果日益增多。因此,中华医学会糖尿病学分会组织专家根据新的循证医学证据对《中国血糖监测临床应用指南(2015年版)》进行了修订和更新,旨在进一步规范血糖监测、指导医护人员合理应用各项血糖监测方法、正确解读监测结果,以进一步提高糖尿病的管理水平。


第一章  前言

血糖监测是糖尿病管理的重要内容,血糖监测结果可以反映糖尿病患者糖代谢紊乱的程度,用于制定合理的降糖方案,评价降糖治疗效果,指导调整治疗方案。临床常用的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、糖化血红蛋白(glycated hemoglobinA1c,HbA1c)、糖化白蛋白(glycated albumin,GA)和持续葡萄糖监测(continuous glucose monitoring,CGM)等,其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测(self‑monitoring of blood glucose,SMBG)及在医院内进行的即时检测(point‑of‑care testing,POCT),是血糖监测的基本形式。HbA1c是反映既往2~3个月血糖水平的公认指标,GA和CGM可以反映短期血糖水平,是上述监测方法的有效补充。为了规范糖尿病的诊疗行为、促进糖尿病的有效管理,2011年中华医学会糖尿病学分会发布了符合中国国情的《中国血糖监测临床应用指南(2011 年版)》,并于2015年进行了第一次修订。近年来,血糖监测技术不断向便捷、微创及无创的方向发展,血糖监测的角度更加多维,监测的结果越来越准确。尽管我国的临床医护人员对血糖监测的重视程度较以前显著增强,但是在血糖监测的规范、结果的解读和应用等方面仍待进一步提高。因此,在《中国血糖监测临床应用指南(2015年版)》的基础上,中华医学会糖尿病学分会组织专家结合近年的新技术、新证据,对其进行再次修订和更新,旨在进一步提高我国的糖尿病管理水平。后续,随着临床证据的增多,还将继续对指南进行修订和更新。

《中国血糖监测临床应用指南(2021年版)》在每一章节起始处列出了要点提示,并标注了证据级别(分为A、B、C)。证据级别A为证据基于多项随机对照试验或Meta分析;证据级别B为证据基于单项随机对照试验或多项非随机对照试验;证据级别C仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。


第二章  毛细血管血糖监测

要点提示:


1. SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分,建议所有糖尿病患者均需行SMBG。(A)


2.应根据糖尿病患者的病情和治疗的实际需求制定个体化毛细血管血糖监测方案。(B)


毛细血管血糖监测包括SMBG以及在医疗机构内进行的POCT两种模式,它能反映实时血糖水平,评估生活事件(饮食、运动、情绪及应激等)以及疾病、药物对血糖的影响,有助于提高治疗的有效性、安全性,改善患者的生活质量。随着科技的发展,可用于血糖监测的工具日益增多,但毛细血管血糖监测仍是糖尿病患者日常管理最基础和最有效的手段。


一、SMBG

SMBG作为糖尿病自我管理的一部分,可以帮助糖尿病患者更好地了解自己的血糖控制状态,为其提供一种积极参与糖尿病管理、按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询的手段,提高患者对治疗的依从性。SMBG是糖尿病综合管理和教育的重要组成部分,国际糖尿病联盟[1]、美国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA)[2]和英国国家卫生与临床优化研究所[3]等机构发布的指南均建议糖尿病患者应按需进行SMBG,尤其是接受胰岛素治疗的患者,应用SMBG能改善其代谢控制,有可能减少糖尿病相关终点事件。


二、医院内血糖监测

医疗机构内(以下简称“医院内”)血糖监测可以是通过中心实验室采用自动生化仪检测静脉血浆或血清葡萄糖,但更多的血糖监测是通过快速、简便、准确的POCT方法来完成的。医院内血糖监测主要以《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范》(卫办医政发〔2010〕209号)作为指导文件[4],明确指出血糖仪属于POCT设备,应当将其纳入医疗机构POCT管理的一部分,并应建立、健全血糖仪临床使用管理的相关规章制度,对医疗机构所使用的血糖仪性能提出了相应的要求。在同一医疗站点、诊室或病区,原则上应当选用同一型号的血糖监测系统,避免因不同系统间性能差异而导致的检测结果偏差。不同用途血糖仪的准确度表现不一[5],医疗机构所使用的血糖仪应遵从准确度和精密度的要求。毛细血管检测结果只能用于血糖监测,不能用于糖尿病的诊断。


随着信息化技术的发展,医疗机构内血糖监测逐步采用专用的智能血糖监测系统,系统能识别患者的身份信息,自动传输血糖结果,不需要操作者记录、抄写或手工输入血糖值,在提高工作效率的同时可以避免人为差错。而且,所有血糖结果和血糖仪质控结果均可追溯,为实现院内血糖管理提供了基础。


三、毛细血管血糖监测的影响因素

(一)血糖仪的准确度和精密度

准确度是指血糖仪的测量结果与实验室血糖检测结果之间的一致程度;精密度是指同一样本多次重复测量后的一致程度。2021年4月中华人民共和国国家卫生健康委员会发布了卫生行业标准《便携式血糖仪临床操作和质量管理指南》(WS/T781—2021),2021年10月1日起实施[6],该卫生行业标准对血糖仪准确度和精密度的要求沿用了ISO15197(2013)标准[7]


1. 对准确度的要求:当血糖浓度<5.5 mmol/L时,至少95%的检测结果差异在±0.83 mmol/L的范围内;当血糖浓度≥5.5 mmol/L时,至少95%的检测结果差异在±15%的范围内。


2. 对精密度的要求:当血糖浓度<5.5 mmol/L时,标准差<0.42 mmol/L;当血糖浓度≥5.5 mmol/L时,变异系数(coefficient of variation,CV)<7.5%[6]


(二)干扰因素

采用葡萄糖氧化酶的血糖监测系统容易受到氧气的影响。采用葡萄糖脱氢酶的血糖监测系统,因为联用的辅酶不同而易受到其他糖类物质的干扰,如木糖、麦芽糖、半乳糖等。


血糖仪采用的血样大多为全血,因此红细胞压积对检测值的影响较大。在相同的血浆葡萄糖水平,随着红细胞压积的增加,全血葡萄糖检测值会逐步降低。具有红细胞压积校正功能的血糖仪可使这一差异值降至最小程度。


常见干扰物还有:乙酰氨基酚、维生素C、水杨酸、尿酸、胆红素、甘油三酯等内源性和外源性物质。当血液中存在大量干扰物时,血糖值会有一定的偏差。此外,要让血糖仪和试纸处于最 佳工作状态,对环境的温度、湿度和海拔都有要求。



(三)导致毛细血管血糖与静脉血糖差异的因素

通常血糖仪采用毛细血管全血,而实验室检测的是静脉血浆或血清葡萄糖。采用血浆校准的血糖仪,空腹时的检测数值与实验室数值较接近,餐后或服糖后毛细血管葡萄糖会略高于静脉血糖[8]。若用全血校准的血糖仪,空腹时检测数值较实验室数值低12%左右,餐后或服糖后毛细血管葡萄糖与静脉血浆血糖较接近[9‑10]


(四)操作人员因素

操作不当、血量不足、局部挤压、更换试纸批号时未调整校正码,或试纸保存不当等因素都会影响血糖检测值的准确性。


四、毛细血管血糖监测的原则

与临床治疗的个体化要求一样,在毛细血管血糖监测方案与频率的选择上,需根据患者病情和治疗的实际需求制定相应的个体化监测方案[11]。血糖监测可以选择一天中的不同时间点,包括三餐前、三餐后2 h、睡前及夜间(一般为凌晨2:00~3:00)。


血糖监测时间点的适用范围见表1。


采用生活方式干预控制糖尿病的患者,可通过血糖监测了解饮食和运动对血糖的影响,并做出相应调整。使用口服降糖药的患者可每周监测2~4次空腹或餐后2 h血糖。使用胰岛素治疗的患者应该更为积极地监测不同时间段的血糖,注射基础胰岛素的患者应更关注空腹血糖,注射预混胰岛素的患者应更关注空腹和晚餐前血糖。当怀疑有低血糖时,应随时加测血糖。当末梢血糖测定值与静脉血浆血糖测定值之间的误差增大,应及时关注。此外,根据需要加测运动或特殊行为(如驾驶)前的血糖。针对特殊人群,如围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病及妊娠期糖尿病等患者,应实行个体化监测方案。


五、患者教育

患者教育包括规范化的血糖测试和记录、血糖监测结果的解读,使用者的操作技术是影响血糖测量结果精准性的关键因素。通过教育使糖尿病患者认识到血糖监测的重要性。血糖测试本身并不会改善糖代谢状况,需要医护人员和患者共同讨论和分析血糖测试的结果,采取相应措施调整个体行为和治疗方案,才能使血糖监测成为有效的糖尿病自我管理工具。


(一)血糖测试和记录的注意事项

1.严格按照血糖仪操作说明书进行操作,并在血糖仪产品适宜的操作温度范围内进行测量。


2.揉擦或按摩准备采血的部位(如指腹侧面),用75%酒精消毒待干或用肥皂和温水将手洗干净,并用清洁的纸巾或棉球擦干双手(尤其是采血部位),将采血部位所在的手臂自然下垂,使用适当的采血器获得足量的血样,切勿以过度挤压采血部位的方式获得血样,以免大量组织间液混入血样而影响血糖测试结果。


3.测试时建议一次性吸取足量的血样量(使用某些满足二次加样设计的血糖仪,也应在规定时间内追加足量血样)。


4. 在测试中不要按压或移动血糖试纸和血糖仪。


5.测试后记录血糖测试结果,如果测试结果可疑,建议重新测试一次。若仍有疑问,及时咨询医护人员。


(二)血糖仪的维护和保养注意事项

1.保持血糖仪清洁,电池工作状态正常,避开强磁场环境。


2.新买的血糖仪、启用新的试纸条及血糖仪更换电池后,需要用随血糖仪所带的模拟液或质控液进行仪器检测。


3.当血糖仪结果与临床情况或HbA1c不符时,或怀疑血糖仪不准确时,可及时联系制造商进行校准检测。


(三)血糖数据管理

血糖日志应包含血糖、饮食、运动等多方面信息。有条件时可进行电子数据管理,借助血糖管理软件将血糖数据下载,显示血糖记录册、血糖趋势图、14 d图谱等,全面评价血糖控制趋势,以及药物、饮食和运动对血糖的影响,指导治疗方案的优化。随着互联网技术的发展及手机、电脑等终端设备的应用和普及,医疗领域中应用信息化手段的场景越来越多,基于网络实施的移动医疗呈快速发展趋势。移动医疗可以通过移动通信技术提供医疗服务和信息,目前以基于安卓和苹果等系统移动终端的短信息和医疗应用程序为主,移动医疗在糖尿病管理方面主要有短信息和智能手机应用程序两种方式。无论短信息还是智能手机应用程序均可记录患者的血糖监测状况。研究结果显示,采用上述方法可以促进患者的生活方式调整,优化降糖治疗方案,改善患者的血糖控制,实现个体化糖尿病管理[12]


(四)患者指导

目前我国糖尿病患者中进行血糖监测的比例和频次尚不理想[13]。需要告知患者糖尿病自我血糖管理的重要性及血糖控制目标,指导患者进行规范监测,根据血糖监测结果调整生活方式和治疗方案。


六、无创葡萄糖监测技术

由于血糖监测频次较高,传统的静脉采血或手指尖采血测血糖的方法是有创操作,可能造成疼痛等不适,影响糖尿病患者的生活质量及自我监测的积极性和依从性。近年来无创葡萄糖监测设备纷纷问世,包括采用近红外、红外、拉曼等光谱技术,经皮透析技术,基于代谢热及多参数算法技术,以夹手指、夹耳垂等检测方式获取葡萄糖结果。然而,只有少数仪器获得上市许可,并逐步用于主动健康监测和家庭SMBG。无创葡萄糖监测系统的准确度及与血糖数值变化的延迟性是临床应用面临的最大挑战[14]


七、毛细血管血糖的局限性

由于血糖仪检测技术和采血部位的限制,毛细血管血糖监测方法存在一些局限性。采血部位局部循环差,如在休克、重度低血压、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗状态、重度脱水及水肿等情况下,不建议使用毛细血管血糖监测;针刺采血可能引起患者不适感;操作不规范可能影响血糖测定结果的准确度;监测频率不足时,对平均血糖、血糖波动或低血糖发生率的判断应谨慎;过于频繁的监测可能导致某些患者产生焦虑情绪等。


第三章  HbA1c

要点提示:


1.糖尿病患者在HbA1c未达标前应每3个月检测1次,达标后可以6个月检测1次。(B)